TSMEd-ลงทะเบียน

คำนำหน้าภาษาไทย

ชื่อภาษาไทย

สกุลภาษาไทย

คำนำหน้าภาษาอังกฤษ

ชื่อภาษาอังกฤษ

สกุลภาษาอังกฤษ

วันเกิด

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

โทรศัพท์

กรุ๊ปเลือด

ผู้ที่สามารถติดต่อได้ กรณีฉุกเฉิน

โทรศัพท์ผู้ที่สามารถติดต่อได้

ประเภทอาหาร

ข้อมูลการแพ้อาหาร (ถ้าไม่มีให้ใส่เครื่องหมาย -)

ตำแหน่งหน้าที่การงาน

สถานที่ทำงาน

อ้างอิง สมาชิกสมาคม ฯ (ถ้ามี)

เลขที่สมาชิก (ถ้ามี)

อีเมล

ที่อยู่สำหรับส่งเอกสาร

ที่อยู่สำหรับออกใบเสร็จรับเงิน